ネットワークメタ解析チェックリスト改訂への道⑥～メトホルミン治療の次の選択肢はどれがいいですか～
4/1、薬価改定でバタバタの時期の貴重過ぎる日曜日にもかかわらず、多くの方にご参加いただき、第2回AHEADMAP×EBM倶楽部ジョイントワークショップを盛会のうちに終えることができました。ご参加の皆様、兵庫医療大学の清水先生はじめEBM倶楽部の皆様ありがとうございました！
ワークショップが終わって、モンハンで一狩りし終わったので、まだ記事化できていないネットワークメタ解析の論文を読んでいきたいと思います。
今日のお題論文はコチラ
PMID: 25919293
先ずはアブストラクトから情報を拾っていきます。
P:メトホルミン単剤（1500ｍｇか最大耐用量を4週以上使って）でコントロール不良の2型糖尿病患者
I/C:FDA、EUで承認された25薬剤（インスリン製剤以外の血糖降下薬+持効型インスリン）
O:（有効性）HbA1c、体重、収縮期血圧（安全性）低血糖、尿路感染、生殖器感染
まるでSGLT2iに特化したかのような安全性のアウトカムが光ります。
本文から追加情報を拾っていくと（追加情報は赤字で表示。英字は日本未発売）
P:メトホルミン単剤（1500ｍｇか最大耐用量を4週以上使って）でコントロール不良の18歳以上の2型糖尿病患者
I/C:FDA、EUで承認された25薬剤（インスリン製剤以外の血糖降下薬+持効型インスリン）
αGI：ミグリトール（セイブル）、アカルボース（グルコバイ）
DPP4i：アログリプチン（ネシーナ）、リナグリプチン（トラゼンタ）、サキサグリプチン（オングリザ）、シタグリプチン（ジャヌビア/グラクティブ）、ビルダグリプチン（エクア）
胆汁酸吸着薬：colesevelam（コレスチミドの類似薬。下記は参考）
高コレステロール血症治療薬「ウェルコール」の2型糖尿病に関する適応追加申請について - ニュースリリース - 第一三共株式会社
グリニド系：レパグリニド（シュアポスト）、ナテグリニド（スターシス/ファスティック）
GLP1アナログ：エキセナチド（バイエッタ）、リキシセナチド（リキスミア）、リラグルチド（ビクトーザ）
持効性インスリン：インスリングラルギン（ランタス）
SGLT2i：カナグリフロジン（カナグル）、ダパグリフロジン（フォシーガ）、エンパグリフロジン（ジャディアンス）
SU：グリベンクラミド（オイグルコン/ダオニール）、グリクラジド（グリミクロン）、グリメピリド（アマリール）、glipizide
TZD：rosiglitazone、ピオグリタゾン（アクトス）
合剤：アログリプチン+ピオグリタゾン（リオベル）、empagliflozin/linagliptin
O:（有効性）HbA1c、体重、収縮期血圧（安全性）低血糖、尿路感染、生殖器感染
12～52週で評価
実際に集まったのは、50～62歳、BMI30.8、SBP131、HbA1c8.0％の患者さん。
リサーチクエスチョンが明確になったところで、システマティックレビューの評価へ
・データベース：MEDLINE、CENTRAL
・検索期間：～2014.5
・元論文バイアス
RCT（Blindは問わない）、risk of bias toolで評価（FigS2.不明評価が多い）
・評価者バイアス
二者独立→話し合いで決着つかない場合は第三者介入
・出版バイアス
英語のみ。リファレンスは探している。専門家への連絡はない。ファンネルプロットはないがEgger's testをしている（研究数が少ないのでやる意味があったかは不明）
・異質性バイアス
事前登録情報なし。PとOは統合可能（診断、検査性能の違いはありそうだが）
EU系ならEMBASEは見ても良かったかもしれない（糖尿病のRCTなら英語だけでも十分そうだが）
ネットワークメタ解析の評価
・ネットワーク図
Fig2に示されてはいるが、何のアウトカムについてかの説明がない。（研究の組み入れ基準がHbA1cの報告なので、HbA1cである可能性が高そう）
・閉じた環
少数（研究数1が多い）
・直接比較、間接比較
示されている（Table2：有効性、Table3：安全性）
・一致性
示されていない
（95％CIを見る限りTable2では一致性は高そう。Table3は不一致性が高そう）
・資金源、COI
資金源はベーリンガー。COIはベーリンガーとヤンセンファーマ（ランク付けはない）
結果（Table2とTable3）
（有効性）
HbA1c SU
体重 SGLT2iとDPP4iは低下に働く
収縮期血圧 SGLT2i
（安全性）
低血糖 SUとグラルギンは増加させる
尿路感染 有意差をもって増加させるものはなかった
生殖器感染 カナグリフロジン、エンパグリフロジンで増加
研究数が少なく、結果の示し方もわかりにくいため、どう利用したらいいのか？というのが読んでみての感想。集めた研究の質も微妙であるため、確信性の高い情報を得るには今後の研究待ちといったところか。
